E-consult

Heb je vragen over je alcoholgebruik? Twijfel je over het aanmelden bij Alcohol onder Controle? Stel je vragen via het e-consult aan onze medewerkers. Het e-consult is gratis en kan anoniem.

Formulier

e-consult Alcoholondercontrole.nl

Pagina 1

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Intro-toelichting

Voor het éénmalig 'E-consult' over je alcoholgebruik hebben wij enkele gegevens nodig. Aan de hand van je vraag en beschrijving krijg je van ons advies. Je krijgt zo spoedig mogelijk antwoord.

Naam

Woonplaats

E-mail

Leeftijd

Sta je onder medische behandeling?

Toelichting bericht aan deskundige

Het is belangrijk dat je in onderstaand bericht je

- situatie beknopt beschrijft

- eventueel medicijngebruik meldt

Bericht aan onze deskundige

Hoe heb je van ons gehoord?

Anders, namelijk

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.